颅内动脉瘤就像是埋藏在大脑中的一颗“不定时炸弹”,随时都有爆炸的危险,一旦引爆,后果不堪设想,是脑血管病中最为凶险的一种,前段时间上海一位38岁年轻医生和一位知名医学教授因为颅内动脉瘤破裂猝然离世,令人扼腕。什么是颅内动脉瘤?简单地说是脑血管上的异常膨出,其发生原因首先是先天性的(遗传),而高血压、动脉硬化、吸烟等可促使其生长及破裂。它的可怕之处在于,很多情况下是静息的,与携带者和平共处,没有任何症状,但在情绪激动、便秘、劳累、血压增高等情况下突然发生破裂,危害极大。所以虽然是一种良性疾病,却常常造成恶性后果。高患病率、高破裂率、高死残率:一般认为我国人群中颅内未破裂动脉瘤(UIA)的患病率约为8.61%,按照这一比例我国约有4千万颅内动脉瘤携带者。颅内动脉瘤的破裂率约为每年1-2%,颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%。更严重的是,出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加,大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂,而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。颅内动脉瘤,常规体检能筛出来吗?目前的常规体检项目,包括:一般体格检查与神经系统体检、血压、心电图、心脏超声、腹部超声、血常规、血脂、血糖、凝血、颈部血管超声及胸片等对于发现脑动脉瘤,几乎没有任何价值。而头颅CT/MR平扫只能发现比较大的动脉瘤,而对更常见的中等动脉瘤检出率几乎为零。颅内动脉瘤的筛查,目前只有头颅CTA和头颅MRA相对靠谱。能采取的预防措施:1.管住嘴,迈开腿:低油、低盐、低糖饮食,戒烟酒,少喝咖啡并适度运动远离三高。脂肪摄入太多,多余的食物会转化成血脂,时间长了,会造成高血压和动脉粥样硬化;多盐饮食容易引起高血压,进而导致脑血管疾病;喝酒会导致血管扩张,血流加快,脑的血流量增加,这是很多人酒后常出现急性脑溢血发作的原因;抽烟能促进动脉硬化的发生,并造成血管内膜的损害;咖啡有兴奋作用,还可以引起脑血管的收缩,大脑的血流量逐渐减少,导致脑缺血、头晕等,增加患病风险。新鲜的水果蔬菜富含维生素C、胡萝卜素,还有钙、磷、钾、镁等矿物质,以及很多膳食纤维。能降低胆固醇、增强血管弹性、保护脑血管健康。海鱼含有不饱和脂肪酸,对改善血管弹性和通透性、调节血压、降低脑血管病的发病率及抑制血栓都有很好的作用。2.避免过度刺激:注意天气变化、避免情绪刺激,已发现动脉瘤者应避免剧烈运动。脑血管病发作和天气变化相关,夏季闷热,易胸闷、憋气,冬季天冷血管易收缩,过冷过热都会对脑血管产生不良刺激,诱发急性脑血管病。避免过度紧张、兴奋、愤怒等情绪刺激,特别是年龄较大的患者。对于已经发现颅内动脉瘤者应该避免剧烈运动,以免促进动脉瘤发展和破裂。上述措施只能一定程度减少动脉瘤的发展和破裂风险,并不能杜绝动脉瘤的发生和破裂。而最近医疗界朋友圈流行的一句话“人到中年,每3~5年做一次头颈CTA或MRA”或许是及早发现颅内动脉瘤的有效手段,发现动脉瘤后应及时找到专业的脑血管病医生就诊,而手术夹闭和经血管内栓塞是颅内动脉瘤唯一的有效治疗手段,两者各有利弊,可根据具体情况进行选择。
创伤后头痛发生率极高,治疗效果非常差,病程长,严重影响患者生活质量。创伤后头痛可能是原有的头痛,在伤后加重。一些少见的创伤后头痛的原因包括:丛集性头痛,阵发性偏头痛、迟发性脑出血、创伤性脑积水、颅内压异常、颈内动脉海绵窦瘘、海绵窦血栓、颈内动脉/椎动脉夹层、鼻窦炎相关头痛、环踞综合征等等。同时要排除药物滥用、鼻窦疾病、颞叶动脉炎、颅内占位、咖啡因戒断、心因性头痛、特发性颅内压增高、诈病等。询问病史时及查体要注意:是否受凉后加重、发作频率和严重程度前驱症状,触发因素、头痛伴发的症状、对日常生活、饮食、生活节律、内分泌方面的影响。视诊:身体对称性,包括一侧肩膀的下沉骨盆对侧腿长半身的萎缩。叩诊:肩带肌群颈部肌肉咀嚼肌颞下颌关节。触诊:评估肌肉肿胀,软组织触觉敏感性、颅颈躯体功能障碍、触发点与压痛点,感觉变化(异常性疼痛、感觉迟钝,神经干叩击试验等)。听诊:颞下颌关节活动听诊,以及眼、颞、乳突、颈部四部位杂音听诊。其它检查:基本神经心理功能筛查、眼底检查、精神情绪评估,疼痛分级。常见的创伤后头痛包括:颈源性头痛:大部分都表现为单侧(偶有双侧)枕部疼痛以及眼-额颞叶不适/疼痛。颈椎关节突功能紊乱,特别是位于颈2和3椎体的紊乱可造成头痛。肌源性头痛:最为常见,大部分后枕部着地的患者都有枕颈部肌肉拉伤,查体肌肉牵拉时头痛加重,可能伴发头晕和畏光,可向其它部位转移。颞下颌关节紊乱(TMJD)相关头痛:一般疼痛局限,张口试验阳性,造成头痛的原因是肌筋膜疼痛机能障碍症候群而非啮合关节内的损伤。颅下颌相关性创伤后头痛:创伤后精神压力、牙齿疾病等引起,某些人伤前的性变态行为也可在脑外伤后引起头痛。神经炎和神经瘤相关性头疼:这类属于头皮痛可能来自︰局部钝性外伤、手术的头皮切口、穿透性头皮伤,疼痛可能仅仅描述为麻木,也可能是无任何诱因的刀割样痛。枕神经-三叉神经-颈神经综合征:创伤后偏头痛:患者往往主诉:“跳痛”,和非创伤性偏头痛一样,也常常是单侧,咳嗽和弯腰时加重。冷敷缓解,热敷加重,可伴有恶心呕吐,厌食紧张性头痛:紧张性头痛属于精神疾病,压力以及负性情绪可触发,边缘系统参与调节。头颈部的创伤也可触发,具体机理不详细。止痛药反跳性头痛:见于长期服用止痛药的病人,这些药物包括麦角胺阿片类药物咖啡因曲普坦类巴比妥类,病人可能会长期服用这类对症的头痛药。创伤后头痛的治疗方法:蝶腭神经结阻滞:可治疗偏头痛和丛集性头痛。蝶腭神经结是一种副交感神经节,位于翼管翼腭窝正前方,阻滞后抑制节后神经节副交感神经和交感神经元和V2的感觉传入支。神经调控技术:神经调控技术是一种新兴技术其它治疗干预包括行为治疗,如生物反馈疗法、放松疗法、认知行为治疗;此外还有生活方式的改变,比如规律饮食、锻炼,禁用雌激素,避免食物来源的诱发因素(笔者本人非常重视生活宣教,包括平时的枕部保护),另外,针灸也在国外引起重视。紧张性头痛的治疗:紧张性头痛急性期治疗,非甾体类消炎药是一线方案。非甾体类消炎药联合咖啡因是二线方案。肌松药在这方面的使用暂无临床研究证据,曲普坦类无效。扑热息痛和阿司匹林可能有效,但是长期服药也会引起头痛。阿片类药物不建议使用。对于预防紧张性头痛的发作,目前FDA没有批准任何针对的药物,三环类抗抑郁药物目前临床证据最多,米氮平和尼美舒利为二线用药,行为认知治疗也可用于紧张性头痛。
烟雾病(MMD) 又称脑底异常血管网,是一组以脑内大动脉起始部狭窄或闭塞,脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名,其病因不明。在日本,韩国及中国等亚洲国家属于多发。1997年,日本颅底动脉环自发性闭塞(烟雾病)研究委员会发表了烟雾病的诊断标准指南。烟雾病的治疗就目前而言,手术是治疗烟雾病唯一有效的方式。烟雾病的手术方式种类繁多,国内各家医院开展的手术方式也不尽相同。常见的手术方式有:颞浅动脉(枕动脉)贴敷术,颞肌贴敷术,脑膜贴敷术,额部骨膜贴敷术,多个颅骨钻孔术和颞浅动脉(枕动脉)大脑中动脉吻合术。前者均属于间接搭桥手术,而颞浅动脉(枕动脉)大脑中动脉吻合术属于直接搭桥手术。对于各种间接搭桥手术的治疗效果,目前国内存在较大争议,各大中心的随访效果并不统一。就目前研究结论而言,直接搭桥手术,即颞浅动脉(枕动脉)大脑中动脉吻合术效果是较为确定的。日本颅底动脉环自发性闭塞(烟雾病)研究委员会于2009年发布指南建议:对于儿童患者既可以采取贴敷也可以采取颞浅动脉(枕动脉)大脑中动脉吻合术。而对于成年人建议采用颞浅动脉(枕动脉)大脑中动脉吻合术,或者动脉吻合术与贴敷相结合,而不建议单独采用贴敷或者钻孔手术。而根据笔者体会,间接搭桥起效时间通常较慢,并存在血流代偿不足问题,笔者曾见过贴敷术后10年无效而再次出血的病例,也较为赞同对于成年人采用颞浅动脉(枕动脉)大脑中动脉吻合术,或者动脉吻合术与贴敷相结合。而儿童由于血管发育不完全,行动脉吻合术技术难度过高,同时儿童生长能力较强,也可以采取相对简单安全的贴敷手术。
烟雾病又称脑底异常血管网症,是一种以脑大动脉起始部狭窄或闭塞,脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名,其病因不明。而烟雾综合征是动脉粥样硬化和自身免疫性疾病等已知病因引起的。脑血管造影是诊断烟雾病和烟雾综合症的金标准。两者均可表现为反复缺血发作,甚至脑梗塞及脑出血,近年来烟雾病(烟雾综合症)的检出率呈明显上升趋势,对于青壮年的缺血及出血患者应警惕烟雾病可能。目前为止,烟雾病的治疗以外科手术为主,手术方式包括间接搭桥和直接搭桥等。间接搭桥是指以富含血管的组织如颞肌和颞浅动脉等贴敷在大脑表面,期待自行建立血流,手术方式相对简单,但对成年人而言,有效性较差。而直接搭桥最常用的是颞浅动脉-大脑中动脉吻合术,其效果较明确,但手术难度相对较高,必须由严格专业训练的神经外科医师完成。浙江省中医院神经外科徐震博士及其烟雾病治疗团队目前采用的手术方式为直接搭桥结合间接搭桥的手术方式,称为“脑硬脑膜颞肌融合术,颞浅动脉-大脑中动脉吻合术”,也是至今为止治疗烟雾病(烟雾综合症)最为有效的外科手术方式,根据每位患者脑血管造影显示的特点,制定相应的手术方案,最大限度改善患者脑血流状况,防止缺血和出血的发生。目前省中医院已经形成一套完整的治疗流程,并为每位患者建立了完整的随访制度,对每位患者出院后的情况进行跟踪随访,能大程度的保障每位患者的疗效。本文系徐震医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常有患者询问关于烟雾病的手术及风险问题。在此为各位患者做一说明,希望有助于各位患者对烟雾病手术的了解。关于烟雾病,在过去医学教科书上多介绍它是一种罕见疾病,无特殊治疗手段。烟雾病的危害在于它导致的慢性大脑缺氧以及反复梗塞和出血。近十多年来,中国的烟雾发病率明显上升,已不属于罕见疾病,其治疗发展迅速,虽然对烟雾病的病因及它的发生发展并未完全清楚。但是目前的实践证明,外科手术是改善症状,防止出血和梗塞发生的唯一有效手段。烟雾病的手术方式较为多样,包括直接搭桥和间接搭桥,都是希望通过增加大脑的供血,来改善症状。间接搭桥是指把富含血管组织贴在大脑表面希望通过自行生长血管至大脑表面,成年人由于生长能力相对较差,间接搭桥效果较差。直接搭桥是指直接把血管接到大脑表面血管,效果较明显。目前认为:直接搭桥+间接搭桥相结合是成年人烟雾病的最佳的手术方式,而儿童由于生长能力较强,可以只采用间接搭桥治疗烟雾病。目前最常用的直接搭桥方式是大脑中动脉-颞浅动脉吻合术。间接搭桥方式有:颞肌贴敷术,颞浅动脉贴敷术,颅骨钻孔术以及颞肌颞浅动脉贴敷术等。烟雾病手术后的并发症主要有:语言障碍,癫痫,肢体活动无力,头部不适感及头皮愈合不良等。其中以语言障碍,癫痫及肢体活动无力较为多见,主要由术后脑血流供应增加及血流分布的改变所引起,绝大多数在经过一段时间调整,大脑适应新的血流后就能缓解。头部不适感及头皮愈合不良等主要由手术造成的改变所引起,绝大多数都能逐渐适应缓解。至于部分年轻患者所担心的外观改变问题,其实无需太过担心,因为手术切口是设计在发迹以内的,头发长出后基本无明显改变。较严重的并发症有脑出血和梗塞,由术后大脑血流过多或者过少,或者血流重新分布造成,随着烟雾病治疗技术的发展,发生率已经大幅下降到比较低范围,但仍然不能彻底避免,并且跟患者血管病变严重程度相关。